医疗保健巨头不正当地否认医疗保险福利

根据上周发布的一份政府报告，在2019年为期一周的测试期间，提供MedicareAdvantage计划的医疗保健公司以看似惊人的速度不正当地拒绝了服务和付款。

美国卫生部监察长报告称，这些公司——其中许多也是俄亥俄州医疗补助系统的主要参与者——在18%的情况下不正确地拒绝付款，并且在13%的情况下错误地拒绝批准某些医疗程序和人类服务部说。

作为回应，一个代表Aetna、UnitedHealth和Humana等保险巨头的行业组织声称，在六分之一或八分之一的时间内犯下医疗保健错误并不是那么糟糕。

更好的医疗保险联盟在一份声明中说，监察长的“报告发现，近十分之九的事先授权覆盖拒绝符合医疗保险覆盖规则，超过十分之八的付款请求拒绝符合医疗保险计费规则。”“此外，(监察长)发现MedicareAdvantage计划批准了‘绝大多数事先授权请求和提供者付款请求。’”

在进行测试时，监察长着手确定这些公司(其中一些是美国最大的公司)是否有效地拒绝承保，违反了医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)制定的规则。

在传统的医疗保险中，美国老年人向政府支付保费，政府承担了大部分住院和门诊服务费用。但自1970年代以来，与医疗保险合作的私人计划已经可用。现在被称为MedicareAdvantage，这些计划由政府按每个成员按月支付，以通过创建提供者网络并支付费用来协调患者护理。

最初的想法是激励私营公司通过与供应商谈判以降低成本等方式来实现节约。但凯撒家庭基金会在2019年报告称，“在过去的几十年中，医疗保险计划的支付政策已从产生储蓄的政策转变为更侧重于扩大私人计划的使用范围并为整个医疗保险私人计划参与者提供额外福利的政策。国家。”

受益人正涌入MedicareAdvantage计划。上周监察长的报告称，他们翻了一番多，从2011年的1200万增加到2021年的2600万。

正如他们所做的那样，人们对这些公司的做法感到担忧。2017年，政府问责办公室发现，MedicareAdvantage计划比一年前多向政府收费160亿美元。监督组织公共诚信中心报告称，联邦官员在监管大型保险公司时一直存在问题。

为了对这些公司进行抽查，卫生与公共服务监察长选择了2019年6月1日至7日这一周，并随机选择了15家最大的MedicareAdvantage提供者拒绝的500份。

否认分为两类。其中之一与“事先授权”有关——计划必须提前签署的服务。在拒绝事先授权时，该计划表示它不会涵盖程序。

监察长随机挑选的另外250名拒绝者被拒绝向医生等提供者付款。

医疗保健编码专家和医生审查了这些拒绝，并确定13%的拒绝事先授权是错误的。

“我们确定了这些否认的两个常见原因，”监察长的报告说。“首先，(MedicareAdvantage公司)使用了Medicare承保规则中未包含的临床标准(例如，在批准更高级的成像之前需要X光检查)，这导致他们拒绝了我们的医生审查员认为在医学上必要的服务请求。”

该报告建议更好的联邦指导，以避免将来出现此类问题。

但仍然存在一个问题，即这些公司是否拒绝提供服务和付款以增加利润。美国司法部在2017年加入了针对UnitedHealth的举报人诉讼，声称其医疗保险优势计划向政府收取了10亿美元的费用。在联邦法官驳回部分诉讼后，该部门放弃了大部分主张。

监察长在联邦医疗保险优势调查中抽查的一些公司在俄亥俄州有大生意，但也存在争议。

CVSHealth和UnitedHealth的子公司——美国第四和第五大公司——在2017年处理了Medicaid药房福利。次年的一项州调查发现，他们向纳税人收取的药品费用比支付给配药药房的费用高出2.24亿美元。

该州还起诉UnitedHealth的药物中间人，称其欺诈了劳工赔偿局1600万美元。

第八大医疗保险优势提供商Centene去年同意向俄亥俄州支付8830万美元，以解决与俄亥俄州医疗补助部的欺诈索赔，并支付超过10亿美元以解决与其他21个州的类似索赔。

尽管存在诉讼和争议，医疗补助部门去年还是选择了这三家公司，分别获得超过10亿美元的合同。

BetterMedicareAlliance总裁兼首席执行官MaryBethDonahue在回应监察长的报告时表示，她的组织支持简化事先授权程序。

“虽然这项研究仅代表了MedicareAdvantage受益人的一小部分样本，并且民意调查数据显示，只有不到一半的MedicareAdvantage受益人自己曾经历过事先授权，但BetterMedicareAlliance强烈支持简化和简化患者事先授权程序的努力和供应商，”她说。