缅因州医疗中心将退出Anthem保险网络

缅因州医疗中心计划在 2023 年 1 月离开 Anthem 保险网络，因为该保险公司的付款方式包括医院官员所说的少付给医院的 1300 万美元，以及向 MaineHealth 网络支付的超过 7000 万美元的未付索赔。

该州最大的医院与缅因州最大的健康保险公司之间的争端可能会影响超过 150,000 名患者，迫使他们在缅因州医疗中心支付更高的自付费用。

波特兰的缅因州医疗中心是缅因州医疗网络的旗舰医院，该网络于周三宣布了这一变化。MaineHealth 在缅因州还有另外 7 家医院，在新罕布什尔州有 1 家医院，它们将继续成为 Anthem 网络的一部分。

Anthem 的一位女发言人指责缅因州医疗中心收取不可接受的费用，并表示争议有可能得到解决。

“在今年年底之前还有很长的路要走，我们认为他们将与我们合作解决这些问题，”Anthem 女发言人 Stephanie DuBois 在一份书面声明中说。

州长珍妮特米尔斯发表声明说，她“深感担忧”，并敦促双方解决分歧。

“缅因州医疗中心是缅因州最大的三级护理医院，Anthem 是该州最大的保险公司，为超过 300,000 人提供服务，其中包括州政府雇员。终止合同将严重损害作为 Anthem 客户的缅因州人的成本和获得护理的机会，特别是在缅因州南部，并严重影响全州医疗保健市场的运作，”米尔斯说。“应不惜一切代价避免终止。在私人双方就合同进行谈判时，我强烈敦促他们将缅因州人民的利益放在首位，及时解决这个问题，并达成协议，避免采取如此激烈、破坏性的举措。”

自付费用将增加

此举将意味着缅因州医疗中心成为通过工作、平价医疗法案市场或个人获得 Anthem 保险的人的网络外医疗保健提供者。这一变化将增加在医院接受非紧急护理的 Anthem 患者的自付费用。MaineHealth 说，它仅适用于非紧急护理，因为法律要求 Anthem 完全涵盖紧急护理。

虽然保险计划差异很大，但网络外护理的患者成本通常远高于网络内护理。例如，网络内程序的价格可能是保险覆盖的 80% 到 90% 甚至完全覆盖，而保险可能只支付网络外程序的 50% 到 60%。获得网络外护理时，其他患者费用(例如共同支付和自付费用最高限额)也更高。在加利福尼亚管理式医疗健康部对 22,000 美元的医院账单的一项分析中，患者的网络内费用为 2,800 美元，而网络外提供的相同护理将花费患者 13,600 美元。

缅因州独立卫生政策分析师米切尔·斯坦 (Mitchell Stein) 表示，保险公司和医疗保健网络一直存在付款纠纷。

“不同寻常的是，这些纠纷通常不会公开播出，”位于刘易斯顿的健康保险合作社 Community Health Options 的志愿者董事会成员 Stein 说。

他说，保险公司和医疗保健系统对他们的底线有不同的动机。保险公司正试图限制他们支付给医院的成本，以降低其成员的保费，而医院则试图维持收入流来支付他们提供的服务。

'利益争夺'

“这里没有好人和坏人。存在相互竞争的利益，”斯坦说。

根据过去三年在 Maine Med 提出索赔的患者人数，MaineHealth 估计该决定将影响超过 150,000 名 Anthem 患者。

“尽管 Anthem 订户将有 9 个月的准备时间，但我们知道这将影响我们的许多患者，我们对不得不采取这一步骤深感遗憾，” MaineHealth 首席执行官 Andrew Mueller 博士说。“我们将竭尽全力减少这种变化对我们患者的影响。然而，我们与 Anthem 的关系已经到了一定程度，它损害了我们维持社区对 MaineHealth 及其旗舰医院缅因州医疗中心所期望的护理水平的能力。”

MaineHealth 表示，Anthem 欠 MaineHealth 超过 7000 万美元的医疗保健服务可追溯到三年前。穆勒说，国歌还一直在减少向波特兰医院支付的谈判费用，这不应该引起争议。

Anthem 的女发言人 DuBois 说：“多年来，我们与 MaineHealth 建立了牢固的工作关系，但在过去几年中，我们一直在与他们讨论单方面提高缅因州医疗中心提供的医疗服务费用的问题。 .这导致我们的会员和所有使用缅因州医疗中心的消费者直接付出更高的成本，这是不可接受的。

“令人失望的是，MaineHealth 会选择在我们目前的合同再过两年才到期时宣布打算离开我们的护理提供者网络来警告消费者。我们对我们所服务的人负有责任，我们将继续致力于解决与 MaineHealth 存在多年的问题。我们希望他们能加入我们，重新开​​始研究如何恢复缅因州医疗中心的负担能力。”

国歌指控超额收费

DuBois 表示，至少四年来，缅因州健康一直“向我们的会员收取过高的费用”，“这是不可接受的”。

“在 2018 年的例行审查中，Anthem 发现缅因州医疗中心的麻醉和手术室服务收费过高。我们与 MaineHealth 合作确定受此影响的 Anthem 会员，经过我们的调查，MaineHealth 最终让步并向我们的会员退还了他们多收的金额。这些多收的费用给我们的会员带来了近 2000 万美元。如果不是我们的审计，这些超额收费可能永远不会被发现。”

MaineHealth 发言人约翰·波特 (John Porter) 表示，医疗保健网络不会对 Anthem 关于增加收费的声明作出回应。

虽然 MaineHealth 表示 Anthem 欠其整个网络的资金，但这个问题在缅因州医疗中心最为严重。

穆勒在周三的新闻发布会上表示，Anthem 将每月扣留 100 万美元支付给缅因州医学。他说，减少的费用大约相当于医院从 340B 联邦药物折扣计划中获得的付款，该计划降低了拥有大量 Medicaid 患者的医院的处方药成本。

穆勒说，Anthem 没有承认节目是减少的原因，但他认为这不是巧合。他说，如果 MaineHealth 在这个问题上不站稳脚跟，它可能会开创先例，并导致系统中所有九家医院的 Anthem 减产。穆勒说，这场争端是对缅因州健康服务的“生存”威胁。

DuBois 表示，争议与 340B 无关，而是“可以追溯到 MaineHealth 单方面提高收费的事实，这让我们的会员和缅因州医疗中心的所有消费者付出了更多的钱。我们不能允许这种情况发生。我们一直在努力解决这个问题，现在他们似乎正在走开。”

谈判长期“艰难”

穆勒表示，与 Anthem 的谈判长期以来一直“艰难”，并在 1 月份陷入僵局。

“我们之间的距离似乎越来越远，”穆勒说。

穆勒表示，此举是不得已而为之，因为如果继续减少付款，财务压力可能会导致服务受到威胁，尤其是在农村地区。“我们还有很多其他问题我们更愿意解决，”穆勒说。

缅因州保险局代理主管蒂莫西·肖特鼓励双方达成协议。

“保险局一直在与 MaineHealth 和 Anthem 就他们关系中的担忧进行联系，”肖特在一份声明中说。“虽然该局无法参与合同事务，但它鼓励双方在 1 月 1 日之前真诚地努力解决分歧。该局目前正在考虑如何最好地与 Anthem 合作，以确保它维持一个足够的网络提供者，以便其成员能够获得他们应得的利益。”

此举不会影响 Anthem-MaineHealth Medicare Advantage 计划的订户。MaineHealth 表示，波特兰医院将继续为这些患者提供网络服务。此外， MaineHealth 表示，它没有计划从 Anthem 网络中移除其全系统医疗组中的医生和其他提供者，并且没有其他医院受到影响。

从 2023 年 1 月开始，MaineHealth 还将放弃 Anthem 作为其 22,000 名员工的保险公司。穆勒说，尚未选择新的保险公司。