繁體
你好,游客 登录 注册 搜索
您的位置:首页 >武林动态 >
搜索: 标题  

保险公司对奥巴马医改条款的博弈提高了保费

日期:2022-04-08   来源:

旨在保护消费者免受医疗保险价格欺诈的奥巴马医改条款反而被操纵以保持高保费,从而推高了个人和雇主的成本。

这是熟悉“平价医疗法案”医疗损失率条款运作的联邦机构、学者和雇主团体的共识,该条款要求个人和团体市场的保险公司将至少 80% 的保费收入用于理赔或质量改进,或退还差价。

他们说,健康计划通过向医疗提供者提供无根据的奖金、以更高的费率支付一些索赔以及将可疑费用作为质量改进来避免退款或降低保费。

这种影响不仅影响个人,也影响大小公司。由此产生的更高保费伤害了通常购买完全保险计划的小型公司及其员工,他们通常必须根据索赔支付自付费用。熟悉该系统的人士说,虽然较大的自筹资金健康计划不受 ACA 的医疗损失率要求的约束,但管理这些计划的管理人员通常是保险公司的一部分,并且可能从事相同类型的实践。

医疗保险和医疗补助服务中心在 1 月份发布的 2023 年福利和付款参数通知提议规则中表示,保险公司向提供者支付的奖金使索赔膨胀高达 30% 至 40%。

此外,CMS 表示,保险公司将游说或公司聚会等费用不恰当地归因于质量改进活动。拟议规则将阐明,必须客观衡量提供者奖励等费用以提高临床质量。

该提案可能很快就会敲定。

'游戏系统'

为避免退款,涵盖至少 50 名员工的大型团体计划必须将至少 85% 的保费用于索赔或质量改进,而涵盖较少员工的小型团体计划必须花费至少 80%。

2020 年,即可获得回扣数据的最后一年,保险公司退还了超过 20 亿美元的超额管理费用和利润,其中 13 亿美元惠及 480 万个人市场消费者,6.75 亿美元惠及 500 万团体市场消费者.

CMS 表示,它不知道有多少保险公司参与了被质疑的活动。它估计,仅在报告提供者奖金和激励措施时,更好地遵守医疗损失率 (MLR) 规则,最初每年将增加 1200 万美元的回扣或保费。

乔治城大学健康保险改革中心的研究教授萨布丽娜·科莱特在谈到 CMS 对保险公司做法的描述时说:“实际上,是保险公司与系统博弈,以减少他们必须返还给投保人的回扣。”该中心发表了一篇关于该机构拟议规则的博客文章。

“他们宁愿把钱寄给提供者,也不愿寄给他们的投保人,”科莱特说。她指出,许多健康保险公司,例如UnitedHealth Group Inc.,都拥有医师执业资格。

代表雇主的团体意识到,医疗损失率可能被用来夸大保险公司的保费和成本。

科罗拉多州健康商业集团执行董事罗伯特史密斯表示,医疗损失率问题是“平价医疗法案的意外后果”。

为了增加利润,“最简单的方法是让医疗费用比率增加,”史密斯说。“如果你的利润固定在蛋糕的百分之一,那就让蛋糕变大。”

AHIP 为激励支付辩护

但健康保险公司贸易集团 AHIP 负责产品、雇主和商业政策的高级副总裁珍妮特桑顿表示,医疗损失率并没有为更高的报销创造动力。

“我们依靠有竞争力、价格合理的产品而茁壮成长,”桑顿说。她说:“MLR 流程确保我们达到索赔支出的门槛”并管理行政成本。她说,“我们的计划受到州监管机构的高度监管”,他们确保费率是合理的。

“CMS 显然正在采取措施为其中一些活动提供更精细的定义,因为他们过去没有提供过这种详细程度的指导,”桑顿说。“我们希望看到这些细节,以便我们能够遵守。”

但桑顿表示,该提案将使健康计划更难为负责任的护理组织、共享储蓄安排和基于价值的合同包括提供者奖励和奖金。该行业一直在朝着那些控制成本的方法发展,以摆脱按服务收费的安排,这种安排被认为会增加提供者的医疗程序数量。

AHIP在其对该提案的评论信中表示,应允许计划包括这些类型的奖励金。

AHIP 同意 CMS 的观点,即不应允许游说和餐饮等活动被用来抵消医疗损失率要求,桑顿说。

大型雇主也受到影响

较大的公司通常会赞助自筹资金的健康计划,其中雇主直接支付大部分医疗费用,并聘请第三方管理人员来处理索赔并帮助设计计划。这些计划不受 ACA 的医疗损失率规则的约束,但它们可能会受到影响。

TALON 总裁兼首席执行官马克·加尔文 (Mark Galvin) 谈到保险公司业务时说:“当您查看这些实体的仅行政服务部分时,它们是非常非常重要的业务,并且它们利用相同的网络合同。”管理自我保险雇主的计划。TALON 是新罕布什尔州朴茨茅斯的一家汇编医疗保健数据的公司。

“归根结底,他们很高兴医疗损失上升,只要这对他们所有人来说都是全面的,”高尔文说,他认为医疗损失率推动了医疗保健价格,应该废除。

总部位于康涅狄格州达里恩的第三方管理机构 CGS Health 的首席执行官迈克尔·帕斯特(Michael Pastor)举了一个例子,说明医院对公司健康计划的高额收费如何推高了这些公司的医疗损失率和成本。

他说,CGS 正在处理纽约市 Lenox Hill 医院提交的一项复杂分娩索赔,索赔金额近 142,000 美元。

Pastor 说,通常情况下,该账单将通过与医院签订合同的主要保险公司运营的网络折扣大约一半。然而,他拒绝透露姓名的保险公司与医院签订了一份合同,允许医院以折扣金额或医疗保险诊断相关组 (DRG) 费用允许的金额中的较大者计费,该金额超过他说,230,000 美元。

他说:“这应该是大约 70,000 美元的应付索赔,但不是 70 美元,而是必须支付 230,114 美元。”

“因为你最终支付了更高的 DRG 索赔金额——这会推高医疗损失率——最终你会因此而获得更高的保费,”他说。

Northwell Health 公共关系总监玛格丽塔·奥克森克鲁格 (Margarita Oksenkrug) 在一封电子邮件中表示,根据一个例子,“一概而论”付款被夸大以提高医疗损失率是不准确的。Lenox Hill 医院是 Hofstra Northwell Health School of Medicine 的临床校区,该校由卫生系统与 Hofstra University 合作拥有。

“这里提到的案例应该被视为一个异常值,因为还有无数其他例子——例如包括长期住院和复杂护理的案例——我们收到的付款只是费用的一小部分,”Oksenkrug 说。

“混乱的激励”

高尔文对保险公司和雇主优先事项之间的脱节表示遗憾。

“作为雇主,我们都相信——作为雇主,我一直相信——我的保险公司是我的代理人,”加尔文说。“保险公司应该希望事情变得更好、更便宜、更快、更方便——所有这些都是我作为消费者想要的。”

高尔文说,经济激励措施使保险公司与包括雇主和雇员在内的消费者产生矛盾。

“推动这种混乱激励的最大因素是这个叫做 MLR 的东西,”他说。

图文推荐
热门文章
随机新闻